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生命的根本起源于「基因」认识遗传性周边神经疾病!


2020-07-24


文�花莲慈济医院神经内科 刘安邦医师 (一)何谓遗传学? 中国有句俗话说,「龙生龙,凤生凤,老鼠生儿会打洞」。父母亲的特徵会藉由染色体的传递表现在下一代身上,这是大自然的法则,遗传学的目的就是研究这项法则作用的原理。1865年奥国传教士孟德尔研究皱皮碗豆与光滑碗豆杂交数代后的各种不同表现形,提出孟德尔定律,是近代遗传学的开山始祖;1962年华生博士和克立克博生因提出去氧核糖核酸(DNA)的双股螺旋结构,夺得诺贝尔医学奖以来,更为近代遗传学开启了分子生物学的大门。目前遗传学在各个领域已有十分蓬勃的发展,包括:分子遗传学细胞生物遗传学和生化遗传学等,每个领域都可以提供临床医师在诊断遗传疾病时非常有用的工具。 (二)遗传的形式有那些?根据孟德尔早期的所究,父系和母系各提供一个遗传因子,来控制子代的特徵表现,违些遗传因子可分为两种,一种是强势因子,祇要一对遗传因子中,存在一个强势因子,即可表现出这个因子所带有的特徵,我们称之为显性遗传;反之,弱势因子的表现则需在一对遗传因子中皆为弱势因子,我们称之为隐性遗传。换言之,表现显性特徵的子代,其父母中至少有一方要表现出显性特徵;而隐性特徵的子代则未必有同样表现性的父母亲,这在我们从事遗传谘询及优生保健工作时,是一个很重要的观念。除了孟德尔的显隐性遗传方式外,还有多基因遗传方式,即根据遗传因子的多寡,决定特徵表现的强弱,另外还有一种位于决定性别的X染色体上的遗传因子,我们称为X连锁遗传;X连锁隐性遗传基因,祇会表现在男性子代身上。另外还有一种遗传形式是还不十分清楚的粒腺体疾病。(三)何谓遗传的谘询?遗传谘询是结合临床医师,遗传学家、谘询工作者的力童,针对已知或疑似遗传性疾病的患者及其家人的做一个完整的评估,利用临床上的经验,生物化学、分子生物学及细胞生物学上的方法来研究这项疾病在家族中的分布情形,及其遗传形式,进而评估后代得病的机会,或者减少已得病者发病的严重性。(四)何谓周边神经?我们将人体的神经系统分为中枢神经系统与周边神经系统,所谓中枢神经系统是指神经细胞本体所在的脑与脊髓,而周边神经又称末梢神经系统则是指神经细胞纤维离开细胞本体后往外延伸到身体各个部位所构成的系统。中枢神经系统负责处理周边神经所传回的各项外界讯息,并负责思考,及发出各项动作的指令,而周边神经的功用则是负责将外界的讯息输向中枢神经并将中枢神经的命令送到各个部位。周边神经的功用祇负责神经各项讯息(我们称为动作电位),所以它的结构非常简单,分为两个部份,一是由细胞本体延伸出来的组织,我们称为轴索,动作电位的传导就走利用轴索膜内外的电位差异来达到传递讯息的目的;另一个结构则为包在轴索外面,由许旺氏细胞的细胞膜,层层包裹所形成的髓鞘,在一段髓鞘闲有裸露的轴索叫兰氏结(Node of Ranvier),有髓鞘的神经,利用动作电位在兰氏结上跳跃式的传导可以使讯息的传递更加迅速;简言之,神经的结构就像一根电线,中央的铜丝是轴索,外包的塑胶是髓鞘,因此神经的病变,根据侵犯位置的不同,有轴索性病变与髓鞘病变。(五)神经病变有什幺样的症状?我们依周边神经功能的不同可分为:运动神经、感觉神经及自主神经。周边神经系统在出现障碍时会有以下的特徵(1)常常左右对称,(2)愈长的神经愈容易受侵犯也愈容易表现徵状,因此常常是由末稍梢逐渐向身体中央逼近。如果受侵犯的是运动神经现象,最主要是末梢肌肉的无力,在手上的表现是:拿不住筷子,挟菜老是掉下来,字愈写愈难看,左手拿碗也会常常翻倒;在足部的表现是:走路发生问题,特别是走在崎岖的路上更容易摔倒另外穿拖鞋时,鞋子常会掉下来。除此之外,发病一段时间之后,患者会有肌肉萎缩的现象。 如果侵犯的是感觉神经,患者会从末梢开使丧失对温度、痛的感觉,会有受伤而不自知的现象,同时也会步履不稳,另外有些患者会出现灼热、刺痛等异常感觉。有些患者则会出现阳萎、流汗减少以及姿势性低血压也就是说患者由床上坐起时会出现头晕目眩甚至昏厥的现象,以上这些现象表示自主神经系统出了问题,而这类的患者有时也会发生腹泻、便祕以及排尿困难等问题。(六)如何诊断周边神经病变?要诊断周边神经病变,最简单也是最正确的方法是神经电气生理学的诊断,包括神经传导速度与肌电图;另外还可以做神经切片。神经传导的检查方法则是利用电极刺激皮肤下层的周边神经,诱导其产生动作电位,再将记录电极放在神经末梢或其所支配的肌肉上记录这些动作电位,藉由示波器上显示出来的波形及时问差,来判断神经病变的种类与计算神经传导速度的快慢,由于神经传导速度的检查危险性不高,且不具侵犯性,因此可用来作为筛检周边神经病变的利器,但这项检查祇能应用在几条特定的感觉与运动神经,而肌电图则是利用肌肉的电气生理学变化,间接判断神经受损程度。至于神经切片则是直接切取周边神经做活体切片,可以神经病变的种类,另外若能加上组织化学或免疫染色等方法则更有助于我们了解神经病变的致病机转,而电子显微镜的检查,也是一项不可忽咯的重要工具。(七)如何记绿完整的遗传病家族史?一份记录完整的家族史对于遗传性疾病的诊断与研究非常重要,一般人或者遗传疾病患者,最好能够详细的记录自己家族中的病史,为了记录的简洁同时不失其完整性,我们常用图例来描绘树状族谱。有了树状族谱后,除了对尚存的族人详加记录外对于已死亡或在远地的家属,则可根据其病史,及过往症状来推测其是否也罹患相同的遗传疾病。(八)遗传性周边神经疾病病变有那几种?这里所谈的遗传性周边神经疾病是指原发于神经纤维结构障碍的问题,不包括其它已知代谢性疾病所引起的续发神经病变,依侵犯神经的不同,可约略分为两大类,一类是遗传性运动感觉神经病变(Hereditary Motor Sensory Neuropathy,HMSN),另一类是遗传性感觉自主神经病变(Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy,HSAN)。前者又可依遗传性特性,基因位置、发病年龄、临床徵状及电气生李理学检查发现等,再细分为七型,其中最有名的是第一型及第二型,又叫巧口-玛利-吐司氏病(Charcot-Marie-Tooth disease),其中第一型更是为常见的遗传性周边神经疾病。另外(HSAN)可分为四型,都非常少见,临床上大多以感决异常,流汗失调及姿势性低血压为主。这些分类的目的是为了学术上的统计与研究,在临床上的应用有时颇为困难。(九)遗传性周边神经疾病的发生率有多少呢?由于这类疾病的发生率十分低,因比截至目前为止,并没有确切的统计资料。以最常见的巧口-玛利-吐司氏病为例,在西挪威的盛行率约每十万人口有三十六人,美国新堡(New Castle)地区则为每十万人口有四点七人,至于在在台湾则缺乏完整的统计资料。(十)遗传性周边神经疾病的治疗由于目前为止我们对于遗传週边神经疾病的致病机转并不十分了解,因此并无一定有效的治疗方法发展中的「基因疗法」也许可以替遗传性疾病患者带来一线曙光。除此之外,复建治疗是条可行之道,对于运动神经病变在早期我们可以给患者一些职能治疗,做些增加肌力,及训练精细动作的运动,如果病情再恶化,无法灵活的运动关节,则应如强患者关节的被动运动以免关节挛缩变形,造成疼痛,到了末期,患者完全卧床,则应注意翻身、按摩,避免褥疮的形成,同时要给予胸腔护理;如果患者有了感觉上的障碍则应对末稍肢体加以保护,以免造成伤害,若患者有灼热,麻木及刺痛等不适感觉,则可考虑给予止痛剂或抗癫痫剂等药物,在自主神经系最主要的问题是尿潴留、便祕与姿势性低血压,前两者可给与膀胱训练及排便训练,至于后者可藉由姿势改变来训练血管张力的反应。一般而言,遗传性周边神经疾病所造成的问题并不十分严重,但对罹患者而言,仍是十分困扰的问题,由于目前尚无有效的治疗,因此复建治疗与遗传谘询才是目前的可行之道。新闻资料来源:花莲慈济医院本文作者:慈济医院刘安邦医师

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